Serebral Palsi

Serebral palsi (SP), gelişmekte olan beyinde meydana gelen lezyon ya da zedelenme sonucu gelişen, ilerleyici olmayan ancak yaşla birlikte değişebilen, hareketi kısıtlayıcı kalıcı motor fonksiyon kaybı, postür ve hareket bozukluğu olarak tanımlanmaktadır. SP’ye epilepsi, mental retardasyon, davranış bozuklukları, yutma sorunları, duyusal, bilişsel, iletişimsel problemler de eşlik edebilmektedir. SP intrauterin (hamileleik sürecinde) dönemde veya yaşamın ilk aylarında/yıllarında birçok nedene bağlı oluşabilir.

Görülme sıklığı

SP görülme sıklığı toplumlara göre değişmekle birlikte 1000 canlı doğumda 1,2-2,5 olarak görülmekte, ülkemizde ise bu oranın 1000 canlı doğumda 4,4 olduğu bildirilmektedir.

Serebral palsinin nedenleri arasında doğum öncesi risk faktörlerinin %70-80, doğum sırasında ve doğum sonrası risk faktörlerinin %20 oranında yer aldığı görülmektedir. En önemli risk faktörleri prematürite (erken zamanlı doğum) ve düşük doğum ağırlığıdır. Tanı hikaye, fizik muayene ve destekleyici labaratuar testleriyle (MR, EEG vb.) konulmaktadır.

Risk Faktörleri

Prenatal (doğum öncesi) dönem; gebelik boyunca ve doğum eylemi başlayana kadarki süreci kapsar. Bu dönemde karşılaşılan riskler; kalıtımsal hastalıklar, akrabalık, anneye ait metabolik hastalıklar (diyabet, hipo-hipertroid, gebelik toksemisi) ve enfeksiyonlar (herpes, rubella, toksoplazmozis), intrauterin anoksi yada anne karnında bebeğin kan akımının azalması, Rh uyuşmazlığı, ilk trimesterde radyasyona, teratojenlere maruz kalma, kimyasal zehirlenme, komplikasyonlu gebelik, kanama, çoğul gebelik, amniyon sıvı azlığı nedeni ile anne karnındaki bebeğin duruş bozuklukları, prenatal beyin kanaması olarak sıralanabilir.

Perinatal (doğum süreci) dönem; doğum eyleminin başlangıcı ve bitimi arasındaki dönemdir. Perinatal dönem de karşılaşılan riskler; prematüre doğum (36 haftadan küçük), düşük doğum ağırlığı (2500 gramdan az), zor/müdahaleli doğum, anormal geliş, beyin için (intrakranial) kanama, travma, enfeksiyon, bradikardi ve hipoksi, düşük Apgar skoru, oksijensiz kalma gibi nedenlerdir.

Postnatal (doğum sonrası) dönem; doğumdan itibaren 2,5-3 yaşa kadarki dönemi kapsar. Riskler çok kapsamlı ve birbiriyle etkileşimlidir, bu nedenle de büyük bir bölümü açıklanamamaktadır. En sık görülen postnatal dönem riskleri; travmaya maruz kalma, ensefalit, menenjit, sepsis gibi enfeksiyonlar, beyin içi kanamalar, pıhtılaşma bozuklukları, konvülsiyonlar, hiperbiluribinemi, arteriovenöz malformasyonlar, anoksi (karbonmonoksit zehirlenmeleri, suda boğulma, yiyecek aspirasyonu gibi nedenlerle oksijensiz kalma), inflamatuar - immünolojik nedenler, intrakranial patalojilerdir.

SP beyinde etkilenim bölgesinin yerine ve şiddetine göre çok değişken özelliklere sahiptir. SP’nin sınıflandırması karakteristiğinin kategorize edilmesi açısından faydalıdır. Bu nedenle anatomik, etiyolojik ve klinik özelliklerine göre sınıflandırılır. Avrupa Serebral Palsi Birliği (SCPE) Sınıflandırması ise nörolojik bulgulara göre SP’yi sınıflandırmaktadır.

SP’nin anatomik veya vücut tutulumuna göre sınıflandırılması

  • Diparezi: Bu tipte her iki alt ekstremite etkilenmiştir.

  • Hemiparezi: Bu tipte vücudun bir tarafındaki kol, gövde ve bacak etkilenimi vardır. Rehabilitasyonla çoğu hasta günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız hale gelir ve yürüyebilirler.

  • Tetraparezi (quadriparezi): Bu tipte tüm vücut etkilenmiştir. Baş ve gövde kontrolünün yetersizliği, ellerin yumruk şeklinde kasılması bacakların çapraz tarzda durması yaygın bir görüntüdür.

SP’nin klinik bulgulara göre sınıflandırılması

1. Spastik tip: Serebral palsi’nin en yaygın görülen tipidir. Spastisite, en genel anlamda, kas sertliği ya da pasif harekete direnç olarak tanımlanabilir. Kasların normal yapısındaki değişiklik ve sertlik hareketlerin de etkilenmesine ve zor yapılmasına neden olur. Aşırı spastisite zamanla iskelet yapısının ve duruşun bozulmasına yol açar. Bunun yanı sıra oturma, ellerin kullanılması, yürüme gibi fonksiyonel aktiviteleri de olumsuz etkiler.

2. Diskinetik tip: Distonik, Korea, Atetoz, Ballismus, Tremor, Rijidite, Distoni alt tiplerinden oluşmaktadır.

Atetoit tip: Yavaş, kıvrımlı, yılanvari hareketlerdir. Daha çok kolların ve bacakların uç kısımlarında görülür. Bazen korea ve atetoz bir arada görülür ve koreoatetoz olarak adlandırılır.

Korea tip: Baş, boyun, kollar ve bacaklarda ani, süratli, amaçsız, dansvari hareketler görülür.

Distonik tip: Daha çok gövde, boyun, kolların ve bacakların üst bölgelerinde, sürekli kas kontraksiyonları ile karakterize, etkilediği bölgede bükülme, tekrarlayıcı hareketler ve anormal postüre sebep olan hareketlerdir. Çoğunlukla asimetrik tutulum görülmektedir.

3. Ataksik tip: Dengeyi korumada zorluk vardır. Kinestetik duyu ve dengenin bozulması ve koordinasyon bozuklukları ile karakterizedir. Stabilizasyon zayıftır. Yürürken, ayakta duruşta ve oturuşta zayıf bir dengeleri olduğu için çocuklar dengeyi sağlayabilmek için destek yüzeyini genişletirek hareket ederler. Yürümeye başlamadan önceki ilk belirti, hipotonidir (kas tonusundaki düşüklüktür). Kas zayıflığı, rebound fenomeni, dinamik tremor, patlayıcı konuşma, nistagmus klinik tabloya eşlik eder.

4. Mix tip: spastik ve diskinetik tiplerin belirtilerinin bir arada görülmesidir.

Çocukların kaslarında görülen tonus düşüklüğü (hipotoni-gevşeklik) SP’li bebeklerde bir süre için görülebilir. Genellikle ilerleyen zamanlarda yerini ya tonus artışına (spastisiteye) ya da tonus ta dalgalanmalara (diskinetik hareketlere) bırakır. Erken dönemde gövde zayıflığı yetersiz baş kontrolü, oturtulduğunda yığılma, kucakta devamlı kayan bebek olarak kendini gösterir.

Avrupa Serebral Palsi Birliği’nin (SCPE) nörolojik bulgulara göre sınıflandırması aşağıdaki tabloda gösterilmektedir.

 

SPASTİK SP

Bilateral Spastik

Tetrapleji

Diplejik

Unilateral Spastik

Hemiplejik

DİSKİNETİK SP

Distonik

 

Korea-atetoid

 

ATAKSİK SP

 

 

 

SP’ye eşlik eden problemler

Zihinsel yetersizlik, epileptik nöbetler, emme ve yutma problemleri, salya akması, konuşma problemleri, kas iskelet sistemi bozuklukları, gastrointestinal problemler, görme problemleri, diş problemleri, solunum problemleri, işitme problemleri, uyku bozuklukları gibi problemlerdir.

SP’de Tedavi yöntemleri

SP tedavisinde birçok uzmanlık alanının birlikte, koordineli ve multidisipliner bir yaklaşımnla çalışmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Hasta ile beraber ailenin tedaviye dahil edilmesi ve eğitimi daha başarılı sonuçlar vermektedir. Sıklıkla tedavide fizyoterapist, ortopedist, çocuk nöroloğu, ergoterapist, işitme-konuşma terapisti, ortotist gibi meslek grupları aktif rol oynamaktadır.

Medikal tedavi

Beslenmenin düzenlenmesi, nöbetleri kontrol altına almak, genel sağlık önlemleri, spastisite ve hareket bozukluklarını azaltmak, oral medikasyonlar, intratekal medikasyonlar, botulinum toksin uygulamaları, fizyoterapi, özel eğitim yaklaşımları, cerrahi müdahele (kas gevşetme ya da kemik ameliyatları vb.), seri alçılama gibi ortopedik tedavi yaklaşımları, selektif dorsal rizotomi, talamotomi, şant cerrahisi gibi nöroşirurjik girişimler (beyin ve sinir cerrahisi), ortezleme ve psiksosyal yaklaşımları içermektedir.

Rehabilitasyon Yaklaşımları

Serebral Palsi rehabilitasyonunda birçok rehabilitasyon yaklaşımı kullanılmakla birlikte çocuğun ihtiyaçlarına göre en uygun yaklaşımın seçilmesi veya birkaç yaklaşımın bir arada kullanılabilmesi mümkündür. Rehabilitasyon yaklaşımlarında çocuğun bağımsız bir birey olarak hayata katılımının sağlanması hedeflenir. SP’nin vücut sistemlerinde süreğen bir bozukluk yaratması nedeniyle büyüyen, değişen kas iskelet sistemi bozukluklarına karşı koruyucu müdahaleler de rehabilitasyonda oldukça önemlidir. Çocuğun mevcut potansiyeli, uygulanan rehabilitasyon müdahaleleri, tıbbi,nörolojik durumu, çevresel ve kişisel özelliklerine bağlı olarak her çocuk için ulaşılan bağımsızlık düzeyi farklılıklar gösterebilmektedir. Rehabilitasyonda teknolojik, robotik cihazlardan yararlanılmakta etkinlikleri gösterilmiş birçok tedavi yaklaşımı kullanılabilmektedir.

FİZYOTERAPİ VE FİZYOTERAPİSTİN TEDAVİDE ROLÜ

  • Tedavide en önemli başarı erken tanı ve erken müdahaledir. Tanı almış ya da almamış, risk faktörü taşıyan her bebeğin erken müdahale programına alınması başarıyı önemli ölçüde arttırmaktadır. Ailenin erken dönemde çocuğun ihtiyaçlarına cevap oluşturabilmesi ve uygun yaklaşım yolunu öğrenebilmesi için tedavinin merkezinde yer alması ve eğitilmesi önemlidir.

  • Çocuğun her fonksiyonel seviyede nasıl pozisyonlanması gerektiği, bağımsız hareketliliğinin nasıl kolaylaştırılabileceği ve artırılabileceği aileye erken dönemde öğretilmelidir.

  • Erken dönemde tonusun düzenlenmesi (artmış tonusu düşürmek, düşük olan tonusu arttırmak) çocuğun bağımsız hareketliliğini sağlayabilecek önemli faktörlerdendir. Tedavi programında yer alan özel pozisyonlamalar ve tutuşlarla hem tonus düzenlenir hem de çocuğun bağımsız hareketliliği kolaylaştırılır. Bu nedenle ailenin konuyla ilgili bilgilendirilmesi ve eğitimi tedavi programının çocuğun tüm yaşantısına aktarılmasında oldukça önemlidir.

  • Çocuğun fonksiyonunu destekleyici veya deformasyonları önleyici yardımcı cihaz gerekliliği (afo, gece moldu, özel pozisyonlama ayakta durma sehpası ve oturma sehpaları vb.) değerlendirilmeli, çocuk için uygun cihazlar seçilmeli ve kullanılması sağlanmalıdır. Tüm yardımcı ekipmanlar çocuğun yaşına ve gereksinimlerine uygun olarak düzenlenmeli ve takip edilmelidir.

  • Kaba ve ince motor becerilerini değerlendirip bunları nasıl geliştireceğini tedavi planlamasında göz önünde bulundurur.

  • Oral motor fonksiyonlar değerlendirilir ve çocuğun beslenmesi, ağız içi fonksiyonların geliştirilmesine yönelik tedavi programı uygulanır. Aile bu konuda bilgilendirilir.

  • Motor beceriler duyu algı bütünleme açısından değerlendirilir ve çocuğun gereksinimlerine uygun olarak tedavi programında çocuğa özel yaklaşımlar uygulanır.

  • Gerektiğinde multidisipliner çerçevede fizyoterapist, çocuk nöroloji uzmanı, gelişimsel pediatri uzmanı, ortopedi uzmanı, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı, konuşma terapisti, psikolog, çocuk gelişimi ve eğitimcisi ve özel eğitim uzmanıyla iletişim içinde olarak uygun tedavi programı belirlenir.

İlişkli linkler:

https://sercev.org.tr/

https://www.tscv.org.tr/