SEREBRAL PALSİLİ BİREYLERDE AĞRI

Ağrı, serebral palsi (SP) gibi nörogelişimsel ve nöromusküler problemleri olan çocuklar arasında yaygın olarak görülen bir problemdir (1). Bireylerin yaşam kalitelerini, hayata katılım düzeylerini, vücut yapı ve fonksiyonlarını etkileyen ikincil bir bozukluk olarak kabul edilmektedir (2). Çocuğun hareketliliği, aktivite düzeyi, hayata katılımı ve uyku durumunu olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir (3). Ağrı, iyileşmenin normal süreci olan 3 aydan daha uzun sürerse bireyin yaşam tarzına, kendine bakımına, üretkenliğine ve aktiviteleri üzerinde önemli bir etki oluştur ve kronik ağrı olarak tanımlanır (4,5).
Ağrısı olan çocukların ağrısız olanlara göre gün içinde daha az aktiviteye katıldıkları, ağrıya yol açabilecek aktivitelerden kaçındıkları ve yaşam kalitelerinin daha düşük olduğu bildirilmektedir (1,6,7). Yetişkin bireylerin de sürekli olarak ağrı hissettmeleri, bu durum nedeniyle sık sık yardım talebinde bulunmaları sonucunda sosyal aktivitelere katılımlarının azaldığı ve çevresinden gereksinim duydukları yardımı istemekten kaçındıkları bilinmektedir (8). Ağrı, hayatın her döneminde yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Gelişimsel süreçlere göre ağrının SP'li bir bireyin yaşamında yarattığı etkilerin farkında olunması doğru müdahale yöntemlerinin geliştirilmesi açısından önemli olmaktadır.

Bebeklik Döneminde Ağrı: Son araştırmalara göre, beynin ağrıyla ilgili bir hafızaya sahip olduğu ve bu hafızanın rahatsızlık yaratan uyaranlar karşısında uyaranın düzeyine bağlı olmaksızın ağrıyı devam ettirdiği düşünülmektedir (9). Yenidoğan yoğun bakımındaki SP’li çocuklar, henüz gelişimini tamamlamamış nöral ağrı döngüsünde birçok ağrılı uyarana maruz kalmaktadırlar (9). Yenidoğan bebeğin henüz gelişmekte olan periferal ve santral sinir sisteminin plastisitesi sırasında tekrarlayan ağrılı uyaranlara maruz kalması onun gelecekteki ağrı cevabını etkilemektedir. Ağrılı uyaranlara maruziyet bebekte 2 zararlı etki yaratmaktadır (10). Birincisi aneljezi olmaksızın uygulanan ağrılı işlemler bebek üzerinde gereksiz ağrı ve stress yaratır. İkincisi, yenidoğanın erken dönemlerde sıklıkla ağrılı işlemlere maruz kalması onun ağrıya karşı hassasiyetinin gelişmesine ve bu hassasiyetin yaşamın ileriki safhalarında da devam etmesine neden olabilmektedir (11,12). Hayatın ilk dönemlerinde sıklıkla ağrılı işlemlere maruz kalan prematüre bebeklerin nörogelişimsel süreçleri içerisinde sinir sistemlerinin yapı ve fonksiyonlari değişir (13). Bu durum çocukluk dönemi boyunca arka arkaya gelen ağrı cevaplarını etkiler ve kronik ağrı gelişimine katkı sağlar (12, 14, 15,16).
Okul Döneminde Ağrı:
Okul döneminde kronik ağrısı olan çocukların, sağlıklı yaşıtlarıyla karşılaştırıldıklarında sık sık okula devamsızlık yaptıkları bulunmuştur (17,18). Çocuklarda görülen kronik ağrı, uyku bozuklukları, ağrıdan ve tedaviden kaynaklanan aile ilişkilerinin olumsuz etkilenmesi, derslerde dikkatin azalması, artan hassasiyet ve depresyon gibi nedenlerle çocuğun okul içindeki aktivitelere katılımını da etkiler (18).
Yetişkin Dönemde Ağrı:
Yetişkin SP’li bireylerde görülen ağrı daha çok yorgunluk, denge ve yürümenin bozulmasıyla ilişkilidir (19). Çocukluk döneminde eklemler ve sırtta meydana gelmiş ancak kronik olarak tanımlanmamış ve tedavi edilmemiş hasarlar ağrıya yatkınlığı artırmaktadır. Cinsiyet fark etmeksizin SP'li yetişkinlerde kronik ağrının görülme sıklığı 30 yaşın altındakilerde % 18 iken 60 yaşa kadar % 40’ a yükselmektedir (20).
Ağrılı eklem kontraktürleri SP'li yetişkinlerin karşılaştıkları en yaygın kas iskelet sistemi problemidir. Turk ve arkadaşlarının gösterdiğine göre; yetişkin SP'li kadınların % 75'inde eklem kontraktürleri bulunmaktadır ve bu kontraktürler en sık ayak, boyun, ve kalça ekleminde görülmektedir (21). Andersson and Mattsson'ın gösterdiğine göre % 80 yetişkin SP’linin kontraktür problemi vardır (22). Bu nedenle germe ve esneme egzersizleri özellikle hareket eden SP'li bireylerin fonksİyonlarını sürdürebilmeleri için büyük önem taşımaktadır (22).
Kronik ağrı, bağımsız hareket kapasitesi daha düşük olan SP'li çocuklarda daha yaygın bir problem olarak görülmekteyken bağımsız hareket edebilen çocukların da günlük yaşam aktivitelerinde sürekli olarak ağrı yaşadıkları bildirilmektedir (1,23).
Kronik ağrı yetişkin SP'li bireyler arasında daha sık görülen bir şikayettir. Yetişkin SP'li bireyler en sık sırt ağrısı (20,22,24) ikinci olarak da ağırlık taşıyan eklemlerdeki ağrılardan şikayetçidirler (22,25,26). Boyun ağrısı, omuz ağrısı, baş ağrısı özellikle diskinetik SP'li bireylerde görülür. Diplejik SP'de, ayak ağrısı görülme oranı en fazlayken, tetraplejik SP'de en çok dizlerde ağrı görülmektedir (20) .
Kalça çıkığından kaynaklanan ağrı yetişkin SP'de en yaygın görülen durumlardan biridir (27,28). Spastisite ve eklemde meydana gelen dejeneratif değişiklikler ağrıya yol açar (29). Boldingh ve arkadaşları ağır SP'li bireylerde femur başı deformitesi ve femoral migrasyon ile ağrı ilişkisini göstermiştir (30). Artmış asimetri ve osteoartritin artmasıyla ağrının yoğunluğu artmaktadır. Femur başı ve asetabulum arasındaki anormal şekillenme ile ağrı arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur. Ayrıca femur başı ve pelvisin anormal oluşumu nedeniyle görülen ağrının azaltılması amacıyla yapılan cerrahi girişimlerin her zaman efektif olmadığı görülmektedir (30).
SP'de görülen kronik ağrı spazmlardan, deformitelerden, eklemlerde meydana gelen çıkık veya iltihaplanmalardan (dislokasyon, kapsülit gibi), kalçada görülen problemlerden ve cerrahinin bir sonucu olarak görülebilir. Akut ağrı ise gastro-özefagial reflu gibi nedenlerle görülebileceği gibi terapatik, cerrahi müdahaleler veya botolinium toxin enjeksiyonu gibi işlemler sonucunda görülmektedir (31).

Ağrı ve Müdahale Yöntemleri:
Erken dönemde tanılamanın yapılması, ağrıya yol açan sebeplerin belirlenmesiyle SP'li çocuklarda görülen ağrı iyi kontrol edilebilir. Ağrının kontrol edilmesinde en iyi başlangıç çocuğun kendisi veya ailesi tarafından ağrının sorgulanmasıdır. SP'li çocuğun her zaman eşlik eden bir ağrısı olabildiği için hissettiğini normal bir durum olarak tanımlayabilir. Bu nedenle ağrıyı tartışmak sebeplerin açığa çıkarılabilmesi açısından önemlidir (32). Böylece ağrının oluşabileceği durum ve zamanla ilgili tahmin yapılabilir ve lokal anestezik ve aneljeziklerin doğru zamanda alınmasıyla ağrı daha iyi kontrol edilebilir (33).
Psikolojik faktörler kronik ağrıda önemli rol oynamaktadır. Kognitif davranış terapileri hem SP'li çocuklar hemde yetişkinler için büyük yarar sağlamaktadır (34).
SP'li bireylerde görülen kronik ağrıyı gidermede kullanılan müdahale yöntemleri değerlendirildiğinde; 1) Psikolojik açıdan danışmanlık, biofeedback, gevşeme eğitimi vb. yöntemlerin, 2) Rehabilitatif açıdan ortez, egzersiz ve tens, sıcak uygulama, masaj gibi fiziksel ajanların kullanılmasının kronik ağrının uzun süreli devam eden etkilerini azaltmada yetersiz kaldığı görülmektedir (35,36). Whirpool, ultrason, tens uygulamalarının ağrıda küçük bir azalama sağladığı ıbuprofen, masaj, sıcak uygulama, kiropraktik bakım, whirpol, diazem buz ve aquatik terapinin yalnızca kısa süreli olarak ağrıda rahatlama sağladığı gösterilmektedir (35,36). Diğer taraftan ağrıyı rahatlatmada en efektif müdahalelerden birinin egzersiz olduğu bildirilmektedir. Birçok birey yorgunluk, stres, depresyon, soğuk algınlığı veya aşırı zorlanmanın ağrıyı artırdığı, dinlenmenin ise azalttığını söylemektedir. Aktivite sonrası dinlenme ağrıyı azaltırken inaktivite yada immobilizasyon ağrının ve rahatsızlığın artmasına neden olmaktadır. Hareket etmek, esnekliği artıran egzersizler, masaj, ilaç kullanımı, ılıman hava, ağrıyı azaltmaktadır (37).
Sürekli yaşanan ağrı, uyku düzenini bozar, iştahı azaltır, genel bir yorgunluk yaratır, libidoyu azaltır, sinirliliği ve kaygıları artırır. Tüm bu durumların sonucu olarak; sosyal hayattan ve aktivitelerden geri çekilme, öz saygıyı kaybetme, depresyon, üstlenilen rolleri yerine getirmede, ilişkileri sürdürmede zorluk, duygusal stres gibi problemler bireyin mutsuzluk ve ümitsizliğe yol açan bir döngünün içinde kalmasına sebep olur (5,38).
Kronik ağrı yaşayan SP'li bireyler 40 yaşından önce ağrı, yorgunluk ya da fonksiyonun bozulması gibi nedenlerle yaşam tarzlarını değiştirmek zorunda kalırlar. Tekerlekli sandalya veya yardımcı cihaz kullanmaya başlarlar, çalıştıkları, sosyal aktivite zamanlarını azaltırlar. Yaşam tarzında yapılan bu modifikasyonlar psikolojik bir strese yol açmakta, fonksiyonel becerileri, yaşam kalitesini, günlük yaşamı ve iş hayatını da olumsuz etkilemektedir (37).
Ağrının SP'li bireyler arasında yaygın görülen bir problem olduğu ve SP’li bireylerin rehabilitasyonunda özel olarak müdahale edilmesi gereken bir durum olduğu görülmektedir. SP’li bireylerde görülen ağrının yönetimi konusuyla ilgili farkındalık ve klinisyenlerin bu alana ilgisi giderek yükselmektedir.

REFERANSLAR:

1. Houlihan CM, O’Donnell M, Conaway M, Stevenson RD. Bodily pain and health-related quality of life in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 305–10.
   2. Tervo, R.C., Symons, R., Stout J.,&Novacheck,T. (2006). Parental report of pain and associated limitations in ambulatory children with cerebral palsy. Archives of physical medicine and rehabilitation , 87, 928-934.
   3. Engel JM, Petrina TJ, Dudgeon BJ, McKearnan KA. Cerebral palsy and chronic pain – a descriptive study of children and adolescents. Phys Occup Ther Pediatr 2005; 25: 73–84.
   4. Merskey H, Bogduk N. (1994) Classification of Chronic Pain:Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd edn. Seattle: IASP Press
   5. O’Hara P. (1996) Pain Management for Health Professionals.London: Chapman & Hall..
   6. Fauconnier J, Dickinson HO, Beckung E, Marcelli M, McManus V, Michelsen SI, et al. Participation in life situations of 8–12 year old children with cerebral palsy: cross sectional European study. BMJ 2009; 338: b1458.
   7. Dickinson HO, Parkinson KN, Ravens-Sieberer U, Schirripa G, Thyen U, Arnaud C, et al. Self-reported quality of life of 8–12- year-old children with cerebral palsy: a cross-sectional European study. Lancet 2007; 369: 2171–8.
   8. Strong J. (1987) Chronic pain management: the occupational therapist’s role. Brit J Occup Ther 50: 262–263.
   9. Fitzgerald M. The development of nociceptive circuits. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 507–20.
   10. Walco GA. Needle pain in children: contextual factors. Pediatrics. 2008;122 Suppl 3: S125-129. PMid:18978005
   11. Anand KJS, Scalzo FM. Can adverse neonatal experiences alter brain development and subsequent behavior? Biol. Neonate. 2000; 77(2): 69-82. PMid:10657682
   12. von Baeyer CL, Marche TA, Rocha EM, Salmon K. Children's memory for pain: Overview and implications for practice. The Journal of Pain. 2004; 5(5): 241-249. PMid:15219255
   13. Bouza H. The impact of pain in the immature brain. Journal of Maternal Fetal Neonatal Medicine. 2009; 22(9): 722-732. PMid:19526425
   14. Anand KJS, The International Evidenced-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2001; 155: 173-180. PMid:11177093
   15.Grunau RV, Holsti L, Peters JW. Long-term consequences of pain in human neonates. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2006; 11(4): 268-275. PMid:16632415
   16. Mitchell A, Boss BJ. Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns and young children: A review of the literature.The Journal of Neuroscience Nursing. 2002; 34(5): 228-236. PMid:12391738
   17. Carlsson J, Larsson B, Mark A. Psychosocial functioning in schoolchildren with recurrent headaches. Headache 1996;36:77–82.
   18. Dunn-GeierBJ, Mc Grath PJ,Rourke BP, Latter J et al. 1986. Adolescent chronic pain: The ability to cope.Pain,26,23-32.
   19. Opheim A, Jahnsen R, Olsson E, Stanghelle JK. Walking function, pain, and fatigue in adults with cerebral palsy: a 7-year follow-up study. Dev Med Child Neurol 2009; 51:381–8.
   20. Jahnsen R, Villien L, Aamodt G, Stanghelle JK, Holm I. Musculoskeletal pain in adults with cerebral palsy compared with the general population. J Rehabil Med. 2004;36:78–84.
   21. Turk MA, Geremski CA, Rosenbaum PF, Weber RJ. The health status of women with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:S-10–S-17.
   22. Andersson C, Mattsson E. Adults with cerebral palsy: a survey describing problems, needs, and resources with special emphasis on locomotion. Dev Med Child Neurol. 2001;43:76–82.
   23. Imms, C, Reilly , S, Carlin, J, ark. (2008) Diversity of participation in children with cerebral palsy. Developmental medicine and child neurology , 50, 363-369.
   24. Engel JM, Schwartz L, Jensen MP, Johnson DR. Pain in cerebral palsy: the relation of coping strategies to adjustment. Pain 2000; 88: 225–30.
   25. Murphy KP, Molnar GE, Lankasky K. Medical and functional status of adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1995;37:1075–1084.
   26. Schwartz L, Engel JM, Jensen MP. Pain in persons with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1243–1246
   27. Cooperman DR, Bartucci E, Dietrick E, Millar EA. Hip dislocation in spastic cerebral palsy: long-term consequences. J Pediatr Orthop. 1987;7:268–276.
   28. Boldingh EJ, Jacobs-van der Bruggen MA, Bos CFA, Lankhorst GJ, Bouter LM. Determinants of hip pain in adult patients with severe cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2005;14:120–125.
   29. Noonan KJ, Jones J, Pierson J, Honcamp N, Leverson G. Hip function in adults with severe cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(7):2607–2613.
   30. Boldingh EJ, Jacobs-van der Bruggen MA, Bos CFA, Lankhorst GJ, Bouter LM. Determinants of hip pain in adult patients with severe cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2005;14:120–125.
   31. Reidun Jahnsen, Lisbeth Villien, Geir Aamodt,Johan K Stanghelle ve Inger Holm. Musculoskeletal Paın In Adults Wıth Cerebral Palsy Compared Wıth The General Populatıon. J Rehabil Med 2004; 36: 78–84
   32. Castle K, Imms C, Howie L. Being in pain: a phenomenological study of young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 445–9.
   33. Albright AL. Spastic cerebral palsy. Approaches to drug treatment. Practical Therapeutics 1995; 4: 17–27.
   34. Boothby JL, Thorn BE, Stroud MW, Jensen MP. Coping with pain. In: Gatchel RJ, Turk DC, editors. Psychosocial factors in pain, New York: Guilford, 1999. pp. 343±359.
   35. Engel JM, Jensen MP, Schwartz L. Outcome of biofeedback-assisted relaxation for pain in adults with cerebral palsy: preliminary findings. Appl Psychophysiol Biofeedback 2004; 29: 135–40.
   36. Engel JM, Kartin D, Jensen MP. Pain treatment in persons with cerebral palsy: frequency and helpfulness. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 281–86.
   37. Laura K Vogtle. Pain in adults with cerebral palsy: impact and solutions. Developmental Medicine & Child Neurology . 2009; 51:113-121
   38. Craig KD. (1994) Emotional aspects of pain. In: Wall PD,Melzack R, editors. Textbook of Pain. 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingston. s: 261–274.

   Uzm. Fzt. Meltem YAZICI, Prof. Dr. Mintaze Kerem GÜNEL

   İletişim: Uzm. Fzt. Meltem Yazıcı, meltem_yazici@yahoo.com